高額療養費制度、聞きなれない言葉ですよね。医療保険を利用する前提で、1か月間で医療費の出費が多い場合に、この制度を利用すると、あらかじめ決められた上限額を超えた額がかえってきます。あなたの所得や年齢によって上限額が変わるので注意が必要です。確認していきましょう。
目次
高額療養費制度とは
医療機関や薬局で支払った金額について、１か月（月の初めから終わりまで）で一定額を超えた場合に、その金額が支給される制度です。治療費や薬代などが該当しますね。医療機関としては、内科・外科・眼科さまざま対象です。金額の計算に使うのは、10,000円の医療費で3割負担だとしたら、もともとの金額である医療費10,000円と実際に支払った自己負担額3,000円を計算に使います。
負担する上限額は年齢や所得により異なります。年齢が70歳未満なのか、70歳以上なのかにより異なります。また、1か月の所得の金額によっても異なります。
引用元：厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
他にも負担を軽減する仕組みが2つある
1つ目は、世帯合算です。世帯=同一の家計の家庭において、被保険者および扶養家族の合計の1か月の医療費が負担の上限額を超えた場合においても、負担の上限額を超えた額が戻ってきます。世帯では同じ医療保険を使っていることが前提となります。
例）例えば被保険者本人が関東ITソフトウェア健康保険組合で、扶養家族においても、この保険組合から発行された家族用の保険証を使って医療費を支払った場合
被保険者本人：50,000自己負担
扶養家族：40,000円自己負担
世帯合計：90,000円←高額療養費の支給対象となる（支給されるのは、これから負担上限額を引いた金額）
もう1つの仕組みは
2つ目は多数回該当です。直近の12か月間に、すでに3回以上の高額療養費の支給を受けた場合が、多数回該当となります。その場合は、4回目の負担の上限額が これまでより引き下がります。
【多数回該当】
引用元：厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
支給の申請方法は
あなたが加入している保険組合の窓口に申請すればOKです。もっている保険証に連絡先が記載されてたりしますよね。申請に領収証などの添付が必要になりますので、窓口にご確認ください。
高額療養費に含まれない支払いは何か
診察代・治療費・薬代などは対象となりますが、医療に関係のない食費・居住費などは対象となりません。例えば「差額ベッド代」や「先進医療にかかる費用」等は支給の対象となりません。
本題ですが…別に医療保険に入らなくても高額療養費制度で賄えるのか？
結論から言うと、賄える場合がありますが、負担の上限を超えた場合となります。
例えば、40歳で所得区分が一般の方で、ケガで1週間ほど入院して月に120,000円（400,000円の3割負担）の医療費を支払ったとします。
（計算式）
80,100+(400,000-267,000)×1%=80,100+1,330=81,430
120,000-81,430=38,570円
↓
高額療養費制度で81,430円が給付されるので、自己負担は38,570円となります。
ここからが重要ですが、あなたが入っている民間の医療保険は月額いくらでしょうか。私が加入している医療保険は約3000円/月額です。年間で36,000円の支払いとなっており、いわゆる掛け捨て保険です。勘の良い人はわかってしまったかもしれませんが、さきほどのケガの例と比較して、医療保険に入ってなくても、高額療養費制度で自己負担する金額とほぼ同じですよね。医療保険にはいっていて自己負担0円になるかもしれませんが、医療保険代が年間で36,000円かかるという話です。くどいようですが、医療保険はいっていても、はいってなくても負担額は一緒ということです。
ケガで120,000円負担→高額療養費制度で自己負担38,970円
≒
ケガで120,000円負担→医療保険で全額負担された場合の、医療保険の年間支払額36,000円
さらに言うと、医療保険に入ってなくても毎年、120,000円も自己負担するようなケガや入院をするか？という話なんです。ケガや病気が発生するのかはわかりませんが、毎年発生するかと聞かれると確率は低いです。
でも、ちょっとしたケガや入院はするよね？
ちょっとしたケガや入院はあると思います。その場合医療保険に入ってたほうが得をするのでしょうか。その場合は、高額療養費制度が適用されないくらい、ようするに自己負担が1か月で80,100円以下の場合をシミュレーションしてみましょう。たとえば、ケガで治療費30,000円支払ったとします。高額療養費制度は利用できませんが、医療保険に入ってたら保険適用されて自己負担0円だとします。でも医療保険を1年間支払って、このケガ1回だけだとしたら、36,000円保険払ってますから、保険入らなかったほうが得だったことになりますよね。（会社で加入している保険組合にはもちろん加入している前提で、自己負担30,000円の場合）
結論
たいしたケガじゃなければ、例えば1年に1回30,000円程度のケガが発生する頻度だったら、医療保険に入らなくても、その分を貯めておけば、治療費を賄えてしまえるということです。1年に1回も発生します？しなそうですよね。ということは、、、
↓
・まとまったお金がある人は、ケガや入院に備えてわけて預金しておく
もしくは
・万が一のケガや入院に使うため用として投資運用する（積立でも可）
などがよいと思います。
ちまたでよく言われている、お金ある人は医療保険に入らない、というのはこのような理由からです。わたし自身は医療保険を不要だとまでは思っておりませんが、毎月支払う額と、それに対していくら入院・治療費が支払われるかのバランスや、必要額が適正かどうかがポイントだと思います。
あと、話もどりますが、高額療養費制度利用する場合でも、あとから支給されますが一時的は自己負担となりますよね。一時的にも自己負担するお金がない場合は、あらかじめ「所得区分の認定証」というのを発行しておけば、支払いの段階から自己負担が少なくなります。認定証の発行が必要なので少し手間ではあります。
長文となりましたが、読んでいただきまして、ありがとうございます！
【参考】
厚生労働省 高額療養費制度を利用される皆さまへ
http://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/juuyou/kougakuiryou/index.html
コメント
コメントはありません。